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RICHIESTA DI ADESIONE AL MOVIMENTO "DEMOCRAZIA E RINNOVAMENTO" Desidero aderire al Movimento "DEMOCRAZIA E RINNOVAMENTO" Cognome ____________________________________________________________________ Nome _______________________________________________________________________ Indirizzo__________________________________________________ CAP ______________ Città __________________________________________________ Prov. ________________ Data di nascita (g) ___________ (m) _____________ (a) 20___________________________ Luogo di nascita ____________________________________________ Prov. _____________ Professione __________________________________________________________________ Attività politiche/sindacali/associative svolte: ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ RECAPITI Tel. Abitazione __________________________ Tel. Ufficio ___________________ Fax __________________________ Cellulare ___________________ Indirizzo di posta elettronica _____________________________________________________ Altri numeri __________________________________________________________________ A TAL FINE DICHIARO di condividere e sostenere l'iniziativa per la costituzione del movimento "DEMOCRAZIA E RINNOVAMENTO" che ha come finalità la valorizzazione, la diffusione e la piena affermazione dei valori di democrazia, di solidarietà e di giustizia sociale. Sottoscrivo: __Quota di adesione annua di 20 € __Quota sostenitore di ........... € Ricevo informazioni di cui alla Legge 31/12/96 n.675 relativa all'utilizzo dei miei dati personali per operazioni automatizzate di elaborazione al fine di ricevere informative e comunicazioni, inviti a Convegni o Seminari e dichiaro: __Acconsento all'inserimento del mio nominativo __Non acconsento all'inserimento del mio nominativo Firma ____________________________________ (restituire la presente lettera firmata per accettazione all'indirizzo sotto indicato) DEMOCRAZIA E RINNOVAMENTO |