RICHIESTA DI ADESIONE AL MOVIMENTO

"DEMOCRAZIA E RINNOVAMENTO"

Desidero aderire al Movimento "DEMOCRAZIA E RINNOVAMENTO"

Cognome ____________________________________________________________________

Nome _______________________________________________________________________

Indirizzo__________________________________________________ CAP ______________

Città __________________________________________________ Prov. ________________

Data di nascita (g) ___________ (m) _____________ (a) 20___________________________

Luogo di nascita ____________________________________________ Prov. _____________

Professione __________________________________________________________________

Attività politiche/sindacali/associative svolte:

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RECAPITI

Tel. Abitazione __________________________ Tel. Ufficio ___________________

Fax __________________________ Cellulare ___________________

Indirizzo di posta elettronica _____________________________________________________

Altri numeri __________________________________________________________________

A TAL FINE DICHIARO

di condividere e sostenere l'iniziativa per la costituzione del movimento "DEMOCRAZIA E RINNOVAMENTO" che ha come finalità la valorizzazione, la diffusione e la piena affermazione dei valori di democrazia, di solidarietà e di giustizia sociale. Sottoscrivo:

__Quota di adesione annua di .....

__Quota sostenitore di ...........

Ricevo informazioni di cui alla Legge 31/12/96 n.675 relativa all'utilizzo dei miei dati personali per operazioni automatizzate di elaborazione al fine di ricevere informative e comunicazioni, inviti a Convegni o Seminari e dichiaro:

__Acconsento all'inserimento del mio nominativo

__Non acconsento all'inserimento del mio nominativo

Firma ____________________________________

(restituire la presente lettera firmata per accettazione all'indirizzo sotto indicato)

DEMOCRAZIA E RINNOVAMENTO
Piazza dei frentani, 39 - 86035 Larino (CB) - Tel - Fax 0874.823348
E-mail:
demrinno@tiscali.it